Cirugía torácica minimamente invasiva en tratamientos de Miastenia Gravis

La Miastenia Gravis es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por la presencia de debilidad muscular fluctuante y fatiga de distintos grupos musculares. Los responsables de la falla en la transmisión sináptica que producen las manifestaciones clínicas son los anticuerpos dirigidos contra los receptores nicotínicos de acetilcolina de la membrana postsináptica en la unión neuromuscular. 
 
La prevalencia es aproximadamente de 5 casos/100.000 personas. Afecta a personas de todas las edades, mayormente en mujeres entre 20 y 40 años y varones entre 60 y 70 años. Se caracteriza por debilidad y fatiga muscular que afecta a distintos grupos de músculos. La debilidad muscular empeora con la actividad física y mejora con el reposo. Los músculos oculares, faciales y bulbares (músculos que controlan el habla, la deglución y la masticación) son los más afectados por la enfermedad. 
 
Según el momento de presentación se divide en Miastenia infantil (neonatal, congénita y juvenil) y Miastenia del Adulto. Esta última se estadifica según la clasificación de Osserman y Genkins m-dificada en 4 estadios clínicos. Otras clasificaciones, como el sistema de clasificación de Drachman y la Clasificación Clínica de la Fundación de Miastenia Gravis de América, han sido utilizadas con el objeto de evaluar de forma más objetiva y consensuada los resultados del tratamiento médico-quirúrgico.
 
El tratamiento es multidisciplinario (neurólogos, médicos internistas, oftalmólogos y cirujanos). El tratamiento médico consiste en el uso de anticolinesterásicos, como la piridostigmina, para el tratamiento de los síntomas y de inmunosupresores, como los corticoides, para tratar la autoinmunidad subyacente.
 
El tratamiento quirúrgico fue comunicado por primera vez en 1912 por Sauerbruch. En 1939, Blalock, realizó una timectomía transesternal en una paciente con un quiste tímico y Miastenia, que resultó en la mejoría sintomática. Posteriormente, publicó resultados favorables de la timectomía en pacientes con MG sin timoma. 
 
Desde esos años, la experiencia y sus resultados han hecho de la timectomía parte fundamental del tratamiento de la MG, a pesar de la ausencia de estudios prospectivos randomizados que comparen la cirugía con el tratamiento médico. Lo más cercano a dicha evidencia es la comunicación de Buckingham en 1976 en la Clínica Mayo, donde realizaron el análisis retrospectivo de pacientes tratados con timectomía por MG, pareándolos con una cohorte histórica de pacientes con características similares tratados farmacológicamente. La conclusión fue que los pacientes tratados en forma médica tenían un 8% de remisión (definida como la ausencia de medicamentos y de síntomas) y un 43% de mortalidad versus un 34% de remisión y 14% de mortalidad en la cohorte quirúrgica.
 
En la actualidad la timectomía como terapia adyuvante de la MG es considerada el estándar de tratamiento, sin embargo, la vía de abordaje sigue siendo controversial. En los últimos años se ha extendido el uso de técnicas mínimamente invasivas como la videotoracoscopía o cirugía torácica video asistida (VATS).
 
Material y Método
 
Se realizó una revisión sistemática de la literatura en la base de datos PubMed, período 1990-2011, utilizando los términos Mesh: "Surgical Procedures, Minimally Invasive " and "Thoracic Surgery, Video-Assisted" and "Myasthenia Gravis". Los límites de búsqueda fueron estudios en humanos y en idioma inglés.
 
Se seleccionó estudios en base a los siguientes criterios de inclusión:
 
1)      Publicado en revistas con disponibilidad de texto completo. 
2)      Que incluyeran el análisis de resultados inmediatos y/o clínicos de la timectomía con técnicas mínimamente invasivas. 
3)      Se complementó con artículos adicionales en base a las referencias de los artículos antes seleccionados.
 
 
Con los criterios de búsqueda descritos se encontró 66 artículos. De estos, 20 se seleccionaron para el análisis. Trece corresponden a estudios retrospectivos y 7 a prospectivos. Ocho estudios corresponden a series de casos y 12 a estudios comparativos entre 2 o más abordajes quirúrgicos. Las características y resultados globales se resumen en las Tablas 1 y 2.

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Dr. Víctor Gómez Ponce
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