Enfermedades de la Pleura

La pleura es una membrana delgada que recubre el exterior de los pulmones y reviste el interior de la cavidad torácica. Entre las membranas de la pleura existe un pequeño espacio que, normalmente, está lleno de una pequeña cantidad de líquido. Éste líquido ayuda a las dos membranas de la pleura a deslizarse suavemente una contra otra cuando los pulmones inhalan y exhalan.

Los problemas de la pleura incluyen:

  • Pleuresía: inflamación de la pleura que causa un dolor agudo al respirar
  • Derrame pleural: exceso de líquido en la pleura
  • Neumotórax: acumulación de aire o gases en la pleura
  • Hemotórax: acumulación de sangre en la pleura

Los problemas pleurales pueden ser causados por diversas condiciones. Las infecciones virales son una de las causas más comunes. La insuficiencia cardiaca congestiva es la causa más común del derrame pleural. Las enfermedades de los pulmones como la enfermedad de obstrucción pulmonar crónica (EPOC), tuberculosis y una lesión pulmonar aguda, causan neumotórax. La causa más común del hemotórax es una lesión en el pecho. El tratamiento se centra en la eliminación de líquido, aire, sangre del espacio pleural, aliviar los síntomas y el tratamiento de la condición subyacente.

Procedimientos diagnósticos

  • Análisis del líquido pleural 
  • Biopsia pleural abierta 
  • Biopsia pleural con aguja 
  • Cultivo de líquido pleural 
  • Examen citológico del líquido pleural 
  • Frotis de líquido pleural 
  • Tinción de Gram del líquido pleural 
  • Toracocentesis 

Tratamiento

  • Toracostomía con Dren torácico
  • Toracoscopía diagnóstica y/o terapéutica

Tumores de Pleura

El mesotelioma es un tumor que deriva de las células mesoteliales de la pleura, peritoneo, pericardio y túnica albugínea del testículo. El mesotelio es una membrana que recubre interiormente todas nuestras cavidades.

La localización pleural es la más frecuente (80%), afectando la pleura de forma difusa. La pleura es la membrana que cubre la caja torácica y la superficie de los pulmones.

Es un tumor poco frecuente. Se presenta entre la 5ª y 7ª década de la vida debido a la exposición laboral previa al asbesto o amianto (un mineral) en la juventud. La incidencia es más alta en Australia, Bélgica y Gran Bretaña (con más de 20 casos por millón de habitantes); en España, la incidencia es menor de 22 casos por millón, y el mesotelioma representa el 0,3% de las muertes por cáncer. La incidencia es mayor en varones que en mujeres.

La media de supervivencia de los afectados por un mesotelioma maligno está entre los seis y los 18 meses.

Causas

El asbesto -nombre comercial de un mineral formado por sílice, magnesio, cal y óxido ferroso- es la principal causa del mesotelioma, habiéndose demostrado su capacidad carcinogénica en animales. En humanos se ha comprobado que el riesgo es proporcional a la exposición al mismo, siendo los mineros y los trabajadores de la industria naval, la de la construcción, la textil y los fontaneros, los grupos de mayor riesgo. De hecho se calcula que hasta un 10% de los trabajadores en riesgo desarrollan un mesotelioma, y el 80% de casos de mesotelioma tienen antecedentes de exposición a este mineral, cuyo uso en la construcción se empezó a limitar desde hace décadas y ha sido prohibido en numerosos países desarrollados, pero sigue presente en muchos de los edificios que nos rodean. Actualmente, existen diversas causas judiciales y asociaciones de víctimas que reclaman indemnizaciones para los afectados por su uso.

El periodo de latencia (tiempo entre la exposición y la aparición de la enfermedad) puede ser entre 14 y 75 años, y otros factores que pueden influir son el tiempo de exposición, la intensidad y la exposición ambiental, e incluso hay casos de mesotelioma familiar.

Otras causas del mesotelioma son la radiación ionizante (aumento de incidencia en pacientes previamente tratados con radioterapia) o el virus SV40, presente entre el 60 y 86% de las muestras de mesotelioma (aunque no se pueden extraer resultados concluyentes en los estudios).

Diagnóstico y estadificación del Mesotelioma

Como los síntomas de este tumor son muy inespecíficos, los hallazgos de sospecha de un mesotelioma aparecen con la radiología, tras comprobar antecedentes de exposición al asbesto. Las distintas pruebas radiológicas: TAC o RNM son útiles para el estudio de extensión o para determinar la resecabilidad (operabilidad) o no de la lesión. La PET es superior al TAC estableciendo la enfermedad a distancia, pero tiene sus limitaciones en la estadificación locorregional.

La obtención de una muestra para el diagnóstico anatomopatológico del mesotelioma puede ser mediante toracocentésis (obtención del líquido pleural) para posterior estudio citológico, pero la rentabilidad de esta prueba no es mayor del 33%. La biopsia pleural para la obtención de un cilindro de tejido se puede hacer a ciegas (rentabilidad del 50%), o abierta mediante videotoracoscopia (VATS), o mediante toracotomía, alcanzando hasta un 95% de rentabilidad; además, informa de la extensión de la enfermedad al diafragma, pericardio, pared torácica y ganglios linfáticos. Esta biopsia comporta un riesgo de diseminación por la pared torácica hasta en un 10% de los pacientes.

El tratamiento del mesotelioma depende del estadio en que se encuentre la enfermedad, y se puede decir que no hay tratamientos estándar debido a lo escaso de su incidencia. Actualmente se utilizan las siguientes terapias:

Cirugía

La cirugía con intención curativa es, en teoría, la mejor opción para el tratamiento del mesotelioma, sin embargo, la resección completa (con márgenes amplios y negativos) rara vez se consigue. Menos del 25% de los operados permanecen vivos a los 5 años.

Tenemos las siguientes opciones:

  • Neumectomía extrapleural: consiste en la resección en bloque de la pleura parietal y visceral, junto con el pulmón infiltrado por el tumor, los ganglios linfáticos mediastínicos, diafragma y pericardio. Todo esto es reconstruido con mallas. Es una técnica muy complicada que no se hace en todos los centros y que tiene una morbi-mortalidad perioperatoria elevada (en casos muy seleccionados y manos expertas es de un 4%). Tiene una media de supervivencia entre los 9 y los 19 meses, y una supervivencia a los dos años entre el 9 y el 37%.
  • Pleurectomía (decorticación): consiste en la resección de la pleura parietal, incluyendo la porción del mediastino, pericardio y diafragma y parte de la pleura visceral. Esta técnica es menos agresiva que la anterior y, sobre todo, más funcional para el paciente; la mortalidad de la intervención oscila entre el 1,5% y el 5%, lo que pasa es que con esta técnica en el 80% de los casos queda tumor viable. Esta técnica no alarga la supervivencia, pero controla mejor los derrames pleurales recidivantes, de forma más efectiva que la pleurodesis con talco (pegar la pleura visceral a la parietal introduciendo talco entre las dos “hojas” pleurales). La mediana de supervivencia va entre los 9 y los 20 meses
  • Videotoracoscopia (VATS) y pleurodesis: se considera el tratamiento sintomático de elección.

Radioterapia

Aunque el mesotelioma es un tumor radiosensible, las indicaciones de radioterapia son limitadas debido a la proximidad con el corazón, esófago, hígado y médula espinal (estructuras más radiosensibles).

Se puede utilizar en:

  • Radioterapia profiláctica en el lugar de la biopsia o punción, para evitar la diseminación tumoral.
  • Radioterapia paliativa: alivia el dolor en un 50% de los pacientes, sin influir en la supervivencia.
  • Radioterapia adyuvante (complementaria) con o sin quimioterapia tras la cirugía (aunque no hay estudios que demuestren beneficio).

Quimioterapia

Aproximadamente en el 85-90% de los pacientes los mesoteliomas se presentan como enfermedad irresecable (localmente avanzada o metastásica), por lo que la intención del tratamiento será paliativa. Ya hemos visto este escenario para la cirugía y para la radioterapia.

La quimioterapia obtiene entre un 10 y 20% de respuestas en monoterapia. Los agentes empleados son los platinos (cis o carboplatino), las antraciclinas (adriamicina) y los antimetabolitos (pemetrexed). En esquemas de poliquimioterapia, las respuestas son mayores (hasta el 48%). El esquema más activo es cisplatino-pemetrexed, por lo que se puede considerar el tratamiento estándar en enfermedad irresecable. Otro fármaco muy a tener en cuenta en combinación con platinos (incluso con oxaliplatino) es el raltitrexed.

Los nuevos agentes antidiana (antiangiogénicos o inhibidores tirosin kinasa) no han demostrado, por ahora, su utilidad.

Son muchos los factores pronósticos que influyen para la supervivencia (en estadios avanzados) como por ejemplo: el estado general del paciente, el dolor torácico, la disnea, la trombocitosis (plaquetas >400000), la pérdida de peso, LDH elevada (>500 UI/l), afectación pleural, (en comparación con pericardio o peritoneo), anemia, leucocitosis, edad mayor de 75 años, etcétera.

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Dr. Víctor Gómez Ponce
Dr. Víctor Gómez Ponce